Nouveau cahier des charges des contrats « responsables »

Rigaud & associés 16/01/2012 - ParisDavid RIGAUD
Avocat associé, spécialiste en droit de la protection sociale
Cabinet RIGAUD AVOCATS
Intervenant lors du Rendez-vous annuel EFE de la Prévoyance collective et retraite, les 25 et 26 novembre à Paris

Pour ouvrir droit au régime social et fiscal de faveur, les dispositifs de « frais de santé » doivent répondre au cahier des charges des contrats dits « responsables ».

Ce cahier des charges a été refondu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 , avec pour objectif de garantir une couverture de qualité en fixant des seuils de prise en charge et responsabiliser les acteurs du marché en régulant les prix de l’optique et en limitant les dépassements d’honoraires.

Bien que le décret qui doit fixer et/ou préciser ces nouvelles règles ne soit pas encore paru, nous savons d’ores et déjà qu’il est prévu :
– une obligation de prise en charge du ticket modérateur, des dépassements tarifaires et du forfait journalier hospitalier
– l’instauration de planchers et plafonds de prise en charge en matière d’optique. Par ailleurs, selon le projet de décret en notre possession, les remboursements seraient limités à un équipement optique tous les 2 ans et la prise en charge de la monture plafonnée à 150 € .

Compte tenu notamment de l’absence de publication du décret susvisé, la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 a :
– reporté la date d’entrée en vigueur des nouvelles règles au 1er avril 2015 . Ainsi, par principe, les contrats d’assurance conclus ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 devront être immédiatement conformes au nouveau cahier des charges des contrats « responsables » au jour de leur conclusion ou de leur renouvellement

– instauré une période transitoire jusqu’au 31 décembre 2017 au plus tard, pour les contrats qui, à la date de sa publication (soit le 9 août 2014) :

  • résultent d’une obligation déterminée par un accord collectif, un accord référendaire ou une décision unilatérale de l’employeur « en cours »
  • sont « responsables »

Par exception, ces contrats continueront d’être considérés comme « responsables », et donc à bénéficier du cadre social et fiscal de faveur, jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification de l’acte de droit du travail, et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017.
Notons qu’à ce stade, et en l’absence de doctrine administrative, les dispositions légales relatives à la période transitoire peuvent donner lieu à plusieurs lectures.
En tout état de cause, nous conseillons de bien mesurer les conséquences d’une évolution des cotisations et/ou des prestations sur le bénéfice de la période transitoire, qui pourraient varier selon les modalités de cette évolution.
Par ailleurs, notons qu’en l’état actuel du projet de décret sur les contrats « responsables », il n’existe pas une parfaite correspondance entre les obligations posées par le nouveau cahier des charges des contrats « responsables » et le « panier de soins » fixé par le décret du 8 septembre 2014 , et il se pourrait que cette situation perdure après la publication du décret.
En conclusion, compte tenu des enjeux pour les entreprises et les organismes assureurs, il est urgent d’anticiper les évolutions à intervenir, et ce même si les « règles du jeu » ne sont aujourd’hui pas encore totalement fixées.